แผนพัฒนาคุณภาพ
-พัฒนาระบบการตรวจสอบความถูกต้องของการลงรหัสโรคเพื่อให้มั่นใจว่าข้อมูลในระบบมีความน่าเชื่อถือ
1.จัดอบรมแก่แพทย์,พยาบาล และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องกับการสรุปโรค
โดยหาผู้เชี่ยวชาญมาให้บริการทางวิชาการ
เพื่อให้มีความรู้ความเข้าใจแนวทางการสรุปโรคลงในแบบฟอร์มเวชระเบียน
เพิ่มเติมแก่บุคลากร
2.จัดให้เจ้าพักงานเวชสถิติซึ่งเป็นผู้มีความรู้และความสามารถในการให้รหัสโรคเป็นผู้ให้รหัสโรคและทำการบันทึกลงในระบบคอมพิวเตอร์
เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้อง ครบถ้วนตามมาตรฐานของการให้รหัสโรค
3.มีการจัดอบรม
ฟื้นฟูและพัฒนาความรู้แก่เจ้าหน้าที่ผู้ให้รหัสโรคเพื่อให้มีศักยภาพมากขึ้น
-PCT
ทบทวนร่วมกับผู้มีหน้าที่บันทึกรหัสเพื่อประเมินปัญหาการปฏิบัติ
4.มีการทบทวนในส่วนของแพทย์และพยาบาลในแต่ละ
PCT
ร่วมกับผู้บันทึกรหัสโรค ในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ประเมินปัญหาที่พบ
และหาแนวทางแก้ปัญหา เพื่อนำไปสู่แนวทางปฏิบัติที่สอดคล้องกันทุกคน
-จัดตั้งทีมตรวจสอบความถูกต้องของการลงรหัสโรคและหัตถการ
มีการจัดตั้งทีม โดยมี แพทย์ พยาบาล และเจ้าพนักงานเวชสถิติ
และบุคคลากรด้านสาธารณสุขอื่นที่เกี่ยวข้อง
เพื่อร่วมกันตรวจสอบความถูกต้องในการให้รหัสโรคและหัตถการ
เพื่อให้รหัสโรคที่ได้มีความถูกต้อง ครบถ้วนตามมาตรฐานการให้รหัสโรค
-จัดประชุมวิชาการเรื่อง ICD&DRG&Claiming
ให้กับแพทย์ พยาบาล
ทีมตรวจสอบความถูกต้องของการลงรหัส และผู้มีหน้าที่บันทึกรหัส
มีการจัดประชุมวิชาการ เรื่อง ICD&DRG&Claimingให้กับแพทย์ พยาบาล ทีมตรวจสอบความถูกต้องของการลงรหัส
และผู้มีหน้าที่บันทึกรหัส ปีละครั้ง เพื่อฟื้นฟูและพัฒนาความรู้ให้แก่บุคลากรและให้ได้งานที่มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น
-ประเมินคุณภาพในการให้รหัส
ได้มีการจัดส่งเจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบเรื่องการให้รหัสโรคและหัตถการอบรมและศึกษาเพิ่มเติมเพื่อการให้รหัสอย่างถูกต้อง
เป็นมาตรฐานสากล และมีประสิทธิภาพมากขึ้น
ข้อเสนอแนะ
-ประเมินประสิทธิภาพของระบบบริหารเวชระเบียนในด้านการเก็บและการยืมเวชระเบียนเพื่อสะท้อนเป้าหมายเรื่องการค้นหาและการสูญหายของเวชระเบียน
-จัดทำ/
ทบทวนนโยบายและแนวทางปฏิบัติ(คู่มือ)
เกี่ยวกับเวชระเบียนผู้ป่วยให้ครอบคลุมในประเด็นต่อไปนี้
-การกำหนดผู้มีสิทธิบันทึกในเวชระเบียน
ผู้มีสิทธิบันทึกในเวชระเบียนผู้ป่วย
แพทย์ แพทย์มีหน้าที่ ซักถามประวัติ
ตรวจร่างกาย และส่งตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม เพื่อสั่งการรักษาหรือให้การรักษาโรค
ส่งเสริมฟื้นฟูสุขภาพ ให้กับผู้ป่วย
เจ้าพนักงานเวชสถิติ
เจ้าหน้าที่งานเวชระเบียน ซึ่งมีหน้าที่ในการจัดการงานทางด้านเวชระเบียน
โดยงานต่าง ๆ เหล่านั้นอาจเป็นงานห้องบัตร งานสถิติทางการแพทย์ งานให้รหัสโรค
งานบันทึกข้อมูลผู้ป่วย งานคัดกรองผู้ป่วย งานด้านคอมพิวเตอร์ หรืองานอื่น ๆ
ทางด้านเวชระเบียนที่ได้รับมอบหมาย
บุคลากรด้านสาธารณสุขอื่น ได้แก่
พยาบาล เภสัชกร ทันตแพทย์ เทคนิคการแพทย์ เจ้าพนักงานสาธารณสุข
นักวิชาการสาธารณสุข และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขอื่นๆ
-การใช้สัญลักษณ์และคำย่อที่เป็นมาตรฐาน
การใช้สัญลักษณ์คำและคำย่อในการรักษานั้น
ได้มีการกำหนดคำย่อโรคต่างๆ โดยทีมแพทย์ผู้ทำการรักษาและได้ทำข้อตกลงในการใช้คำย่อร่วมกัน
เพื่อให้การสื่อสารระหว่างแพทย์,ผู้ให้รหัสโรคและผู้เกี่ยวข้อง
มีความเข้าใจที่ตรงกัน ทำให้ข้อมูลที่ได้มีความเชื่อถือได้และมีประสิทธิภาพ
-การบันทึกข้อมูลที่มีความสำคัญและแบบฟอร์มมาตรฐาน
การบันทึกข้อมูลที่มีความสำคัญ
ข้อมูลที่สำคัญและเป็นประโยชน์ต่อการรักษา
ได้แก่ การบันทึกประวัติส่วนตัวของผู้รับบริการ ที่สามารถยืนยันตัวบุคคล
โดยมีการใช้เลข13หลักเป็นตัวบ่งชี้ รวมถึงการระบุชื่อบิดา-มารดา วันเดือนปีเกิด
เพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อน มีการบันทึกประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สำคัญซึ่งอาจมีความสัมพันธ์เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยในครั้งนี้
-การระบุชื่อผู้บันทึก
วันที่และเวลาที่บันทึก
การระบุชื่อผู้บันทึก
วันที่และเวลาที่บันทึก
เมื่อมีการบันทึกข้อมูลผู้ป่วยรวมถึงการแก้ไขข้อมูลในเวชระเบียน ให้ดำเนินการได้เฉพาะผู้มีสิทธิเท่านั้น โดยต้องระบุชื่อผู้บันทึก
วันที่บันทึก
-การบันทึกข้อมูลแต่ละประเภทในเวลาที่กำหนดไว้
การบันทึกข้อมูลภายในเวลาที่กำหนด
1.ข้อมูลประวัติส่วนตัวของผู้ป่วย
กำหนดให้เจ้าหน้าที่เวชระเบียน เป็นผู้บันทึก
และเมื่อผู้ป่วยต้องการเปลี่ยนแปลงข้อมูลประวัติส่วนตัว ต้องมีเอกสารทางราชการออกให้มาประกอบคำขอ
ซึ่งต้องดำเนินการทันที
2.การบันทึกข้อมูลการตรวจรักษาของผู้ป่วยนอก
กำหนดให้แพทย์ผู้รักษา ต้องบันทึกด้วยตนเองทันที
หรือกำกับให้มีการบันทึกให้ถูกต้อง พร้อมลงลายมือชื่อกำกับด้วย
3.การบันทึกข้อมูลการตรวจรักษาเมื่อจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล
กำหนดให้แพทย์ต้องสรุปและบันทึกเอกสารดังนี้
1.การวินิจฉัยโรคขั้นสุดท้าย
ประกอบด้วย : โรคหลัก โรคร่วม โรคแทรก สาเหตุการบาดเจ็บหรือได้รับพิษ (ถ้ามี)
2.สรุปผลการตรวจพบและเหตุการณ์สำคัญระหว่างการนอนพักรักษาในโรงพยาบาล
ตลอดจนการรักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยได้รับ
3.สรุปการผ่าตัดและหัตถการที่สำคัญ
ซึ่งต้องเรียงลำดับการวินิจฉัยและการผ่าตัดอย่างถูกต้อง
4.ผลลัพธ์จากการรักษา
5.สถานภาพผู้ป่วยเมื่อจำหน่ายจากสถานพยาบาล
6.คำแนะนำที่ให้แก่ผู้ป่วยหรือญาติ
7.เขียนให้อ่านง่ายและชัดเจน
ไม่ใช้ตัวย่อที่ไม่เป็นสากล
สรุปให้ทันเวลา (ไม่เกิน 7 วัน
หลังจำหน่ายผู้ป่วย)
-การแก้ไขบันทึกเวชระเบียน
แนวทางการแก้ไขข้อมูลในเวชระเบียน
1.ข้อมูลเกี่ยวกับประวัติบุคคล
ให้ดำเนินการได้เฉพาะเจ้าพนักงานเวชสถิติหรือเจ้าหน้าที่งานเวชระเบียนเท่านั้น
โดยตรวจสอบหลักฐานประกอบการแก้ไข ตามความประสงค์ของผู้ขอแก้ไข
ขีดฆ่าข้อความที่ผิดแก้ไขให้ถูกต้องพร้อมลงลายมือชื่อและวันที่แก้ไขกำกับ
พร้อมบันทึกข้อมูลการแก้ไขในระบบคอมพิวเตอร์
2.ข้อมูลเกี่ยวกับประวัติการรักษาพยาบาล
ให้บันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกและชัดเจนโดยใช้ปากกา
หากมีการแก้ไขความผิดพลาดให้ขีดฆ่ารายการเดิม
แล้วเขียนรายการใหม่ พร้อมระบุชื่อผู้แก้ไข วันที่แก้ไข
3.ห้ามใช้น้ำยาลบคำผิด เด็ดขาด
-การจัดเก็บ การรักษาความปลอดภัย
และการค้นหาเวชระเบียน
การจัดเก็บเวชระเบียน ด้วยระบบ Terminal
digit filing system และมีแถบสีที่ OPD Card เพื่อป้องการเก็บผิดที่ มีการจัดเจ้าหน้าที่จัดเก็บโดยการกำหนดเลขรับผิดชอบที่ชัดเจน
จัดเก็บในกำหนดเวลาภายใน20.30 น. ของวันนั้น ๆ มีระบบการรวม OPD Card โดยเรียงตามวันตรวจก่อนหลัง
โดยไม่ล้มเลขที่ HN เพราะบาง
HN ที่ Admit จะใช้ในการเชื่อมโยง (Link)
ไปยัง IPD มีการจัดระบบแยกเก็บ OPD Cardสำหรับเจ้าหน้าที่
โดยใช้สีเฉพาะ
การรักษาความปลอดภัย
มีการจัดเก็บข้อมูลผู้ป่วยทางอิเลกทรอนิกส์ด้วยโปรแกรมHOSxP
มีการรักษาความปลอดภัยของข้อมูลโดยมีการกำหนดให้มีรหัสผ่านในการเข้าถึงข้อมูล
ตามระดับหน้าที่การใช้งานของโปรแกรม และมีการสำรองข้อมูลกรณีฉุกเฉิน
การค้นหาเวชระเบียน
มีการค้นหาเวชระเบียนโดยเจ้าหน้าที่เวชระเบียน
และไม่อนุญาตให้ผู้ที่ไม่ใช่เจ้าหน้าที่เวชระเบียนเข้ามาค้นเวชระเบียนเอง
-การเข้าถึงเวชระเบียนตามลักษณะงานที่รับผิดชอบ
รวมทั้งการใช้เพื่องานวิจัย
การเข้าถึงเวชระเบียน
ผู้มีสิทธิเข้าถึงเวชระเบียน คือ
เจ้าของเวชระเบียนเอง หรือ ผู้แทนที่ได้รับการที่ได้รับมอบอำนาจไว้
หรือผู้แทนโดยชอบธรรม ในกรณีเจ้าของเวชระเบียนเสียชีวิตหรือยังไม่บรรลุนิติภาวะ
*ผู้แทนโดยชอบธรรม หมายถึง
ผู้ที่มีอำนาจทำนิติกรรมต่าง ๆ แทน เช่น บิดา,มารดา,คู่สมรส,บุตร
การเข้าถึงเวชระเบียน
สามารถติดต่อด้วยตนเองที่งานเวชระเบียน
หลักฐานในการแสดงความจำนง
กรณีเจ้าของเวชระเบียน
-
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นๆที่ทางราชการออกให้และมีรูปกำกับ
ที่รับรองสำเนาถูกต้อง
กรณีผู้แทนที่ได้รับมอบอำนาจขอถ่ายสำเนาเวชระเบียน
- หนังสือยินยอมเปิดเผยประวัติหรือหนังสือมอบอำนาจที่เจ้าของเวชระเบียนทำไว้
-
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นๆที่ทางราชการออกให้และมีรูปกำกับ
ที่รับรองสำเนาถูกต้องแล้วของเจ้าของเวชระเบียนและของผู้ขอถ่ายสำเนาเวชระเบียน
กรณีผู้แทนโดยชอบธรรม
-
หลักฐานแสดงความเกี่ยวข้องกับเจ้าของเวชระเบียน
-
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นๆที่ทางราชการออกให้และมีรูปกำกับ
ที่รับรองสำเนาถูกต้องแล้วของเจ้าของเวชระเบียนและของผู้ขอถ่ายสำเนาเวชระเบียน
- ใบมรณะบัตรของเจ้าของเวชระเบียน
ในกรณีเจ้าของเวชระเบียนเสียชีวิต
วิธีดำเนินการ
1.ผู้ขอถ่ายสำเนาเวชระเบียน
กรอกแบบฟอร์มขอถ่ายสำเนาเวชระเบียน พร้อมแนบหลักฐานต่างๆยื่นที่ งานเวชระเบียน
2. เจ้าหน้าที่ลงทะเบียนรับเรื่อง
พร้อมตรวจสอบความถูกต้องของเอกสารและตรวจสอบว่าต้องการที่จะใช้
เวชระเบียนส่วนใดบ้าง
3.
เจ้าหน้าที่ค้นเวชระเบียนผู้ป่วยเสนอแพทย์เจ้าของเวชระเบียนผู้ป่วย
4.
เมื่อแพทย์เจ้าของเวชระเบียนผู้ป่วยเซ็นรับทราบแล้วจึงนำเสนอผู้อำนวยการ โรงพยาบาล
5.
เมื่อผู้อำนวยการโรงพยาบาลเซ็นอนุมัติ
เจ้าหน้าที่นำเวชระเบียนไปถ่ายสำเนาเวชระเบียน
6.
บันทึกข้อมูลรายละเอียดลงสมุดทะเบียน
กรณีแพทย์ / พยาบาล / เภสัชกร ฯลฯ
ที่ขอเข้าดูข้อมูลผู้ป่วย ต้องมีการแจ้งความจำนงโดยการกรอกแบบฟอร์มการขอเข้าดู
พร้อมทั้งระบุข้อมูลส่วนตัวของผู้ขอเข้าดู เพื่อการสืบสวนกลับเมื่อเกิดปัญหา
และกำหนดเวลายืม-คืนเวชระเบียนที่ชัดเจนเพื่อสะดวกต่อการตรวจสอบกรณีผู้อื่นต้องการ
กรณีศาล (ต้องมีหมายศาล) ,
บริษัทประกันฯ
(ต้องมีหนังสือมอบอำนาจให้แก่ผู้แทนของบริษัทให้สำเนาเอกสารหรือเข้าดูข้อมูล) ,
งานประกันสังคม, งานประกันสุขภาพ,กรมบัญชีกลาง
ต้องทำหนังสือถึงผู้อำนวยการโรงพยาบาล
เมื่อผ่านการอนุมัติแล้วจะสั่งการให้แผนกเวชระเบียนดำเนินการต่อไป
กรณีผู้ที่ต้องการขอดูข้อมูลผู้ป่วยเพื่อทำการวิจัย
ต้องทำบันทึกเพื่อเป็นหลักฐาน โดยผ่าน หัวหน้าฝ่ายเวชระเบียน และ
ผู้อำนวยการโรงพยาบาล เพื่อทำการอนุมัติ เมื่อได้รับการอนุมัติแล้ว
หัวหน้าแผนกเวชระเบียนก็จะอำนวยความสะดวกในการขอเข้าดูข้อมูล เวชระเบียนจะจัดเตรียมแฟ้มผู้ป่วยนอก
และผู้ป่วยในตามที่ผู้ขอวิจัยขอเข้าดูข้อมูลล่วงหน้า 7 วัน
-การเก็บรักษาและการทำลายเวชระเบียน
การเก็บรักษาและการทำลายเวชระเบียน
มีเก็บรักษาเวชระเบียนไว้อย่างน้อยที่สุด
5 ปี นับจากวันที่ผู้ป่วยมาติดต่อรับการรักษาครั้งสุดท้าย ในส่วนเวชระเบียนที่เป็นคดีความเก็บไว้10ปี และก่อนที่สถานพยาบาลจะทำลายเวชระเบียนดังกล่าว
ได้มีการประกาศเพื่อให้ผู้ป่วยที่ยังประสงค์จะใช้ประโยชน์จากข้อมูลในเวชระเบียนดังกล่าวสามารถคัดค้านการทำลาย
หรือทำการคัดลอก คัดสำเนาข้อมูลเฉพาะส่วนของตน เพื่อใช้ประโยชน์ต่อไป
-การรับคำสั่ง การบันทึก
และการรับรองคำสั่งการรักษาด้วยวาจา
การรักษาพยาบาลด้วยคำพูดหรือทางโทรศัพท์
-
จะทำได้เฉพาะกรณีที่มีความจำเป็นรีบด่วนเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยหรือในกรณีการรักษาที่ไม่ก่อให้เกิดผลร้ายต่อผู้ป่วย
ทุกครั้งที่มีการสั่งการรักษาพยาบาลด้วยคำพูด หรือทางโทรศัพท์
แพทย์ผู้สั่งการรักษาต้องลงนามกำกับท้ายคำสั่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะสามารถดำเนินการได้
และอย่างช้าที่สุดไม่ควรเกิน 24 ชั่วโมง ภายหลังการสั่งการรักษาดังกล่าว
-การใช้รหัสการวินิจฉัยโรคและรหัสหัตถการที่เป็นมาตรฐาน
การใช้รหัสการวินิจฉัยโรคและรหัสหัตถการใช้หลักเกณฑ์มาตรฐานการให้รหัสโรคและรหัสหัตถการ
(ICD-10, ICD-9 CM) ตามมาตรฐานของ WHO
โดยมีเจ้าหน้าที่เวชสถิติเป็นผู้ให้รหัสและบันทึกข้อมูลลงคอมพิวเตอร์
ในส่วนของการให้รหัสโรคผู้ป่วยนอกได้มีการกำหนดให้คืนOPD Card ให้ห้องบัตรหลังจากทำการรักษาในวันนั้น เพื่อให้สามารถลงรหัสโรคได้ภายใน 1
วัน
สำรวจการปฏิบัติตามนโยบายและแนวทางปฏิบัติ
ด้วยวิธีการต่างๆ เช่น การสนทนากลุ่ม การสุ่มตรวจเวชระเบียน นำปัญหาที่พบมาปรับปรุงแนวทางปฏิบัติ
หรือจัดหาสิ่งอำนวยความสะดวกเพื่อให้มีการปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดไว้
ประเมินประสิทธิภาพของระบบบริหารเวชระเบียน
ในประเด็นต่อไปนี้
-ความเหมาะสมของแบบบันทึกต่างๆ
เทียบกับเป้าหมายและความต้องการของผู้ใช้
-การตอบสนองความต้องการของผู้ใช้ในแง่ของเนื้อหา
ความรวดเร็ว
-การปฏิบัติตามนโยบายและแนวทางปฏิบัติที่วางไว้
-ประสิทธิภาพของระบบการจัดเก็บการยืม และค้นหาเวชระเบียน (จุดเน้น)
กำหนดเวลา ให้หอผู้ป่วยต้องคืน OPD
Card หลังจากผู้ป่วยจำหน่ายภายใน 48 ชั่วโมง
และแฟ้มผู้ป่วยในภายใน 15 วันหลังผู้ป่วยจำหน่าย
สำหรับผู้ป่วยนอกได้กำหนดให้ ห้องตรวจโรคต่าง ๆ ส่งบัตรคืนทุกวัน ภายใน 24 ชั่วโมง
จัดเจ้าหน้าที่จัดเก็บโดยการกำหนดเลขรับผิดชอบที่ชัดเจน
ภายในเวลาที่กำหนดภายใน20.30 น. ของวันนั้น ๆ ทำให้สามารถค้นหาพบ
และบริการได้รวดเร็ว ในการบริการครั้งต่อไป มีระบบควบคุมการยืม-คืน OPD Card โดยโปรแกรมหลักของโรงพยาบาล(HOSxP)และมีการติดตามเมื่อครบกำหนดยืม
ในกรณีผู้ป่วยนัดจัดให้มีการค้น OPD Card ก่อนล่วงหน้า
3 วัน
-ความปลอดภัยในการจัดเก็บเวชระเบียน
กำหนดให้เจ้าหน้าที่เวชระเบียนเป็นผู้รับผิดชอบโดยตรง
โดยกำหนดเลขรับผิดชอบให้เจ้าหน้าที่จัดเก็บ
ผู้ที่ไม่ใช่เจ้าหน้าที่เวชระเบียนไม่มีสิทธิ์เข้าห้องเก็บเวชระเบียนโดยเด็ดขาด
-การปฏิบัติตามกฎหมายและกฎระเบียบ
หัวหน้างานเวชระเบียนมีหน้าที่กำกับดูแลและติดตามการปฏิบัติตามระเบียบการปฏิบัติงานของหน่วยงาน
ประเมินผลตัวชี้วัดสำคัญที่บ่งบอกถึงการละเมิดระเบียบการปฏิบัติงาน
-วิเคราะห์ทางเดินของเวชระเบียนว่ามีโอกาสสูญหายในขั้นตอนใดบ้าง
และดำเนินการปรับปรุง(จุดเน้น)
เวชระเบียนอาจมีการสูญหายเมื่อ
1.ผู้ป่วยถือเวชระเบียนเอง
ในระหว่างที่ผู้ป่วยถืออยู่อาจทำหล่นหรือนำติดตัวกลับบ้าน
แก้ไขโดยการ
ไม่ให้ผู้ป่วยถือประวัติเอง
จัดให้มีเจ้าหน้าที่เดินประวัติหรือมีเจ้าหน้าที่มารับที่ห้องบัตร
2.เจ้าหน้าที่ยืมไป
อาจลืมนำมาคืนทำให้เวชระเบียนสูญหาย
แก้ไขโดยการ มีระบบยืม-คืน
ด้วยคอมพิวเตอร์และมีการติดตามเมื่อครบกำหนดคืน
วิเคราะห์ระบบคอมพิวเตอร์ที่ใช้อยู่ว่ามีโอกาสที่ข้อมูลในเวชระเบียนจะสูญหาย
เข้าถึง/ใช้/ถูกแก้ไขดัดแปลงโดยผู้ไม่มีอำนาจหน้าที่หรือไม่ อย่างไร (จุดเน้น)
ข้อมูลผู้ป่วยจะถูกบันทึกลงในโปรแกรมHOSxP
ซึ่งมีการกำหนดให้มีรหัสผ่านในการเข้าใช้โปรแกรมและเข้าถึงข้อมูลตามระดับหน้าที่การใช้งานของแต่ละบุคคล
รายงานอุบัติการณ์และดำเนินการปรับปรุงความเสี่ยงที่สำรวจ/
วิเคราะห์ได้
Credit by : จิราพร เสนีย์วงศ์
