1.บริบท
งานเวชระเบียน รพ.ราชบุรี เป็นหน่วยบริการด่านหน้า ที่ต้องให้บริการแก่ผู้รับบริการทุกระดับ เพื่อให้เกิดความพึงพอใจสูงสุด ซึ่งการให้บริการที่ดีและมีคุณภาพนั้นต้องอาศัยความรู้ความสามารถ เทคนิค กลยุทธ์ และทักษะด้านต่าง ๆ เช่น การจัดทำประวัติเวชระเบียนของผู้รับบริการโดยมีข้อมูลประวัติส่วนบุคคลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน การซักประวัติผู้ป่วย การคัดกรองผู้ป่วย การเก็บรักษาเวชระเบียนที่มีระบบการจัดเก็บที่มีประสิทธิภาพ มีระบบฐานข้อมูลที่เป็นเอกสารและฐานข้อมูลในระบบอิเลคทรอนิกส์ที่สมบูรณ์ มีระบบรักษาความปลอดภัยของข้อมูลของผู้รับบริการทั้งในส่วนของเอกสารและข้อมูลในระบบอิเลคทรอนิกส์ อีกทั้งยังมีหน้าที่รับผิดชอบ ในการดำเนินงานเพื่อมุ่งให้เกิดบริการที่ดี มีพฤติกรรมบริการที่เหมาะสม ซึ่งจะเป็นเครื่องมือให้ผู้รับบริการเกิดความเชื่อถือ ศรัทธาและสร้างภาพลักษณ์ที่ดี ที่สามารถสร้างความประทับใจแก่ผู้รับบริการ และในส่วนของงานคุณภาพนั้นต้องดำเนินการให้มีคุณภาพให้สอดคล้องกับนโยบายของโรงพยาบาล เพื่อเป็นมาตรฐานในการดูแลรักษาพยาบาลสำหรับแพทย์ พยาบาลหรือบุคลากรอื่น ๆ ที่ใช้ประโยชน์จากข้อมูล เช่น ใช้เพื่อการศึกษาวิจัย การพัฒนาคุณภาพการรักษาพยาบาล การบริหารจัดการ เป็นหลักฐานทางกฎหมาย เป็นข้อมูลประกอบการตัดสินใจของผู้บริหาร และเป็นฐานข้อมูลในการดำเนินการอื่น ๆ ในการวางแผนพัฒนาทางด้านสาธารณสุขของประเทศ
ก.หน้าที่และเป้าหมาย
บริการเวชระเบียน ด้วยความถูกต้อง ครบถ้วน ทันเวลา และประทับใจ ตลอด 24 ชั่วโมง บนพื้นฐานความพึงพอใจของผู้รับบริการทุกระดับ
ข.ขอบเขตบริการ
1. จัดระบบบริการงานเวชระเบียนด้วยความถูกต้อง ครบถ้วน ทันเวลาและประทับใจ เป็นที่ยอมรับของผู้รับบริการทั้งในและนอกเวลาราชการ
2. จัดระบบบริการ ค้นหาและจัดเก็บเวชระเบียนผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน พร้อมทั้งตรวจสอบปริมาณและคุณภาพเวชระเบียน
3. จัดทำประวัติเวชระเบียนของผู้รับบริการโดยมีข้อมูลประวัติส่วนบุคคล อย่างถูกต้อง ครบถ้วน รวดเร็ว เพื่อส่งต่อให้หน่วยงานรักษาพยาบาลได้ใช้ประกอบในการให้บริการทางการแพทย์
4. จัดทำทะเบียนผู้ป่วยที่รับไว้รักษาต่อในโรงพยาบาล และรวบรวมรายงานทางการแพทย์ของผู้ป่วยทุกราย ให้ครบถ้วน สมบูรณ์และทันเวลา
5. จัดสถานที่และระบบในการเก็บรักษาเวชระเบียน Digital Filing System ให้มีประสิทธิภาพ เป็นหมวดหมู่ มีระเบียบสะดวกในการค้นหาและป้องกันการสูญหาย
6. รวบรวม สถิติข้อมูลทางการแพทย์ของผู้ป่วยทุกรายจัดทำเป็นรายงานต่าง ๆ ได้ครบถ้วน
7. ประสานงานเบื้องต้นกับผู้ป่วยในการให้บริการและประชาสัมพันธ์ในฐานะหน่วยบริการด่านหน้า Front liner
8. ประสานงานกับหน่วยงานต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการจัดระบบงานที่เหมาะสม
9. การตรวจสอบสิทธิการรักษาพยาบาลจากฐานข้อมูลเพื่อประโยชน์ในการใช้บริการของผู้ป่วย รวมถึงการแก้ปัญหาเกี่ยวกับการใช้สิทธิการรักษาพยาบาลของผู้ป่วย
10. จัดระบบการแปลผลลงรหัสโรค ( Medical Coding ) เวชระเบียนผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ให้รหัสโรคผู้ป่วย(ICD-10),รหัสหัตถการ(ICD-9-CM) ตามการวินิจฉัยโรค, ผลการรักษา, การผ่าตัด, โรคแทรกซ้อน,สาเหตุการตายฯลฯ
11. จัดระบบการบันทึกและเก็บข้อมูลให้สมบูรณ์ถูกต้อง มีระบบตรวจสอบการบันทึกข้อมูล รวมถึงการตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียน(Medical Record Audit )
12. จัดระบบการรักษาความลับข้อมูลของผู้ป่วย มีการกำหนดรหัสผ่านการเข้าถึงข้อมูล มีแบบยินยอมเปิดเผยประวัติการรักษาของผู้ป่วย
13. ให้บริการค้นหาและสำเนาเวชระเบียน เพื่อการรักษาพยาบาล,การวิจัย,ประกันชีวิต และอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง
14. ให้บริการข้อมูล สถิติการให้บริการทางการแพทย์และสาธารณสุข ของโรงพยาบาลราชบุรี แก่บุคลากรและหน่วยงานทั้งภายในและนอกโรงพยาบาล
15. เป็นแหล่งศึกษาดูงานและฝึกปฏิบัติงานของนักศึกษาหลักสูตรต่าง ๆ
16. พัฒนาระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์( Electronic Medical Record System ) เพื่อตอบสนองการพัฒนาระบบบริการให้มีความเป็นเลิศในการให้บริการ
ค.ผู้รับผลงานและความต้องการที่สำคัญ
ผู้รับผลงาน
|
ความต้องการของผู้รับผลงาน
|
ผู้ป่วย
|
· ได้รับบริการที่ดี ได้รับบริการที่เอาใจใส่
|
แพทย์/พยาบาล
|
|
ผู้บริหาร
โรงพยาบาล
|
|
บุคลากรภายใน/ภายนอก
โรงพยาบาล
|
· ได้รับข้อมูลและสถิติการให้บริการทางการแพทย์และสาธารณสุขของโรงพยาบาลราชบุรี เมื่อร้องขอตามขั้นตอน
|
หน่วยงานภายนอก
|
|
ง.ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ
เป็นหน่วยงานเวชระเบียนชั้นนำ ด้านบริการและวิชาการที่ได้มาตรฐาน
จ.ความท้าทาย/ความเสี่ยงสำคัญในหน่วยงาน1.ความทันเวลาของการบริการเวชระเบียน
2.ความถูกต้องของการตรวจสอบสิทธิการรักษาพยาบาลจากฐานข้อมูล
3.การสูญหายของแฟ้มเวชระเบียน
4.ความถูกต้อง/ครบถ้วนของการบันทึกข้อมูลส่วนบุคคล
5.ความพึงพอใจในการให้บริการของงานเวชระเบียน
ฉ.ปริมาณงานและทรัพยากร
2552
|
2553
|
2554
| ||
1
|
ผู้มารับบริการทั้งหมด
|
608,468
|
679,026
|
683,022
|
2
|
ผู้มารับบริการเฉลี่ยต่อวัน
|
2,504
|
2,761
|
2,811
|
3
|
จำนวนผู้ป่วยนอก (ครั้ง)
|
581,707
|
643,302
|
659,567
|
4
|
จำนวนผู้ป่วยนอกเฉลี่ยต่อวัน
|
2,394
|
2,616
|
2,714
|
5
|
จำนวนเตียง
|
855*
|
855*
|
855*
|
6
|
จำนวนผู้ป่วยที่รับไว้
|
43,004
|
42,237
|
43,167
|
7
|
จำนวนผู้ป่วยในเฉลี่ยต่อวัน
|
627
|
632
|
658
|
8
|
อัตราครองเตียง
|
73.26
|
73.91
|
76.95
|
9
|
อัตราส่วนผู้ป่วยนอกต่อผู้ป่วยใน
|
13.53 : 1
|
15.23 : 1
|
15.28:1
|
ที่มา:ฝ่ายแผนงานและสารสนเทศ
อัตรากำลัง
อัตรากำลัง
|
จำนวน
|
ข้าราชการ
|
5 ราย
|
ลูกจ้างประจำ
|
16 ราย
|
ลูกจ้างชั่วคราว
|
31 ราย
|
2.กระบวนการสำคัญ (Key Processes)
กระบวนการสำคัญ
(Key Process)
|
สิ่งที่คาดหวังจากกระบวนการ
(Process Requirement)
|
ตัวชี้วัดสำคัญ
(Performance Indicator)
|
1.การจัดทำเวชระเบียน
|
-ผู้ป่วยได้รับบริการเวชระเบียนในเวลาที่เหมาะสม
- การบันทึกข้อมูลส่วนบุคคล ถูกต้อง ครบถ้วน สมบูรณ์ตามมาตรฐานเวชระเบียน
|
- เวลาที่ใช้ในการจัดทำเวชระเบียน< 5นาที
- การพิมพ์ เวชระเบียนผิดพลาด <2%
- การบันทึกข้อมูลส่วนบุคคลถูกต้อง ครบถ้วน สมบูรณ์ตามมาตรฐานเวชระเบียน >95%
|
2.มีระบบการสืบค้นเวชระเบียน ที่ได้มาตรฐาน ทันเวลา
(ภายใน30นาที)
|
-ผู้ป่วยได้รับแฟ้มเวชระเบียน ภายในระยะเวลาที่รวดเร็ว
-มีข้อมูลในแฟ้มเวชระเบียน ที่เอื้อต่อการดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง
|
- ค้นพบเวชระเบียนในที่จัดเก็บ >95%
- การค้นเวชระเบียนผิดพลาด <2%
- การส่งมอบเวชระเบียน ผิดค้น <2%
- ความทันเวลาของการบริการเวชระเบียน ภายใน 30 นาที >95%
|
3.ตรวจสอบสิทธิการรักษาพยาบาล
|
- ผู้ป่วยได้รับบริการตรวจสอบสิทธิการรักษาพยาบาลจาก Websiteทุกครั้ง ทุกราย
- ผู้ป่วยได้รับบริการ ตรงตามสิทธิ
|
- การตรวจสอบสิทธิ มีความถูกต้อง>95%
- เวลาในการให้บริการ < 5นาที
|
4.การให้รหัสโรคและหัตถการ ตาม ICD-10 และ ICD 9CM
|
- การให้รหัสโรคและหัตถการ ตามICD-10 และ ICD 9CM ครบถ้วน ถูกต้อง สมบูรณ์
- การบันทึกข้อมูลรหัสโรคและหัตถการ ในระบบคอมพิวเตอร์ครบถ้วน ถูกต้อง สมบูรณ์ และทันเวลา
|
- การให้รหัสโรคและหัตถการ ตาม ICD-10 และ ICD 9CM ครบถ้วน ถูกต้อง สมบูรณ์ >95%
- การบันทึกข้อมูลรหัสโรคและหัตถการ ในระบบคอมพิวเตอร์ ครบถ้วน ถูกต้อง สมบูรณ์ >95%
- ระยะเวลาในการดำเนินการ ภายใน 7 วันหลังจำหน่าย
|
5.การจัดเก็บ
เวชระเบียน
|
- การจัดเก็บเวชระเบียน ตามระยะเวลาที่กำหนด
- เวชระเบียนถูกจัดเก็บอย่างเหมาะสม ได้รับการป้องกันการสูญหาย ความเสียหายทางกายภาพ
|
- การสูญหายของเวชระเบียน < 2%
- การจัดเก็บเวชระเบียน ไม่น้อยกว่า 5 ปี
|
3.ตัวชี้วัดผลการดำเนินงาน (Performance Indicator)
เครื่องชี้วัด
|
เป้าหมาย
|
ระดับปฏิบัติได้
| ||
ปี 2552
|
ปี 2553
|
ปี 2554
| ||
1 อัตราความทันเวลาของการบริการเวชระเบียน( 30 นาที)
|
95%
|
92.60
|
93.43%
|
93.45
|
2.อัตราการตรวจสอบสิทธิการรักษาพยาบาลจากWebsite
|
95%
|
92
|
95
|
98
|
3.อัตราการบันทึกข้อมูลส่วนบุคคล ถูกต้อง/ครบถ้วน
|
95%
|
95
|
96
|
98.50
|
4.อัตราความพึงพอใจของผู้รับบริการ
|
85 %
|
84.2
|
80.57
|
82.61
|
4. กระบวนการหรือระบบงานเพื่อบรรลุเป้าหมายและมีคุณภาพ
4.1 ระบบงานที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน เพื่อให้เป็นไปตามสิ่งที่คาดหวังและป้องกันความเสี่ยงสำคัญของแต่ละกระบวนการ (รวมทั้งการพัฒนาคุณภาพที่เสร็จสิ้นแล้ว[1][2])
· หน่วยเวชระเบียน One Stop Service เป็นระบบงานหนึ่งของการแก้ปัญหาเรื่องระยะเวลารอคอย ใช้หลักการ “ลดขั้นตอน เพิ่มจุดบริการและพัฒนา IT” โดยจัดตั้งหน่วยเวชระเบียน One Stop service 5 จุดบริการ คือ 1. ออร์โธฯและเวชกรรมฟื้นฟู 2.ทันตกรรม จักษุ และโสต ศอ นาสิก 3.สูติ-นรีเวช และกุมารเวชกรรม 4.อายุรกรรมและศัลยกรรม 5.จิตเวช ให้บริการ ทำบัตรใหม่ ,ค้นบัตรเก่า, ตรวจสอบสิทธิการรักษาพยาบาล,อนุมัติสิทธิบัตรทองนอกเขต บัตรทองต่างจังหวัด และ ลงทะเบียน Admit ทำให้จำนวนผู้รับบริการที่ห้องบัตรลดลง ส่งผลให้การบันทึกข้อมูลถูกต้อง ครบถ้วน สมบูรณ์มากขึ้น ระยะเวลารอคอย ลดลง ความแออัดบริเวณหน้าห้องบัตร ลดลง พฤติกรรมบริการดีขึ้น ข้อร้องเรียนลดลง และที่สำคัญความพึงพอใจของผู้รับบริการ เพิ่มมากขึ้น
หน่วยทะเบียนRefer เป็นกระบวนการหนึ่งที่นอกเหนือจากภาระหน้าที่หลักของงานเวชระเบียน ในเรื่องของการให้บริการแบบ One stop serviceด้านการตรวจสอบและอนุมัติสิทธิการรักษาพยาบาล โดยให้บริการ 1.ตรวจสอบสิทธิการรักษาพยาบาลจาก Website 2.อนุมัติใช้สิทธิบัตรทองนอกเขต บัตรทองต่างจังหวัด และบัตรทองผู้พิการ(ท74) 3.ลงทะเบียนรับ Refer และลงทะเบียน ตอบกลับ Refer ในโปรแกรม HOSxP และ 4.บริการถ่ายเอกสารชุดเรียกเก็บฯ
· หน่วยเวชระเบียน"สุขใจใกล้บ้าน" ตามโครงการพัฒนาระบบบริการ “สุขใจใกล้บ้าน”ของโรงพยาบาลราชบุรี ที่เกิดขึ้นจากการปรับปรุงระบบการให้บริการของผู้ป่วยนอกใหม่ เพื่อให้บริการในเชิงรุก ครอบคลุมทั้งด้านการรักษาพยาบาล การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค และเพื่ออำนวยความสะดวกแก่ผู้รับบริการที่สามารถเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพมาตรฐาน ลดระยะเวลารอคอย ลดค่าใช้จ่าย และที่สำคัญช่วยลดความเสี่ยงในการเดินทางของผู้รับบริการ โดยโรงพยาบาลราชบุรี ได้จัดตั้งคลินิกผู้ป่วยนอก สาขาต่าง ๆ ใกล้บ้าน จำนวน 5 สาขา ที่รองรับผู้รับบริการระดับปฐมภูมิทั้งหมด งานเวชระเบียน ได้จัดเจ้าหน้าที่เวชระเบียนประจำ ทั้ง5สาขา โดยให้บริการแบบ One stop service
· ศูนย์จองห้องพิเศษ งานเวชระเบียน ได้รับมอบหมายให้ดำเนินการศูนย์จองห้องพิเศษ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อบริหารจัดการห้องพิเศษให้เกิดประโยชน์สูงสุด มีความเป็นธรรมมากที่สุด เปิดบริการ ตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม 2554 ให้บริการทุกวัน เวลา 08.30-24.00น.เป็นงานหนึ่ง ที่สามารถสร้างรายได้ ให้โรงพยาบาลได้ ซึ่งการบริหารจัดการดูเหมือนไม่ยาก แต่ความเป็นจริง ยากที่สุดเพราะต้องบริหาร ให้เกิดความเป็นธรรมมากที่สุด มีปัจจัยต่าง ๆ มากมายที่มีผลกระทบ เช่น 1.จำนวนห้องน้อย 2.ความต้องการมาก 3.ผู้ป่วย นอนนาน:ครองห้องนาน 4.ผู้ป่วยจำหน่ายเร็ว:ยังไม่ถึงคิว 5.โทรจอง แต่ไม่มา Admit 6.อาการของผู้ป่วย ยังไม่สามารถเข้าห้องพิเศษได้ ฯลฯ ซึ่งเสี่ยงต่อการร้องเรียนสูง
· ระบบคิวแบบธนาคาร หนึ่งในข้อร้องเรียนที่เป็นปัญหามากที่สุดคือการไม่ได้รับความเป็นธรรม ในการเข้ารับบริการ ที่งานเวชระเบียนพยายามที่จะพัฒนาระบบคิวให้เกิดความเป็นธรรมมากที่สุด โดยได้รับการสนับสนุนและพัฒนาโปรแกรมระบบคิวแบบธนาคารโดยคุณกิตติ ลิ้มทรงธรรมและคณะ
4.2 การพัฒนาคุณภาพที่อยู่ระหว่างดำเนินการ
· ศูนย์จำหน่ายผู้ป่วย Discharge Center เป็นกระบวนการหนึ่งที่งานเวชระเบียน มองถึงระบบการเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์ ค่าใช้จ่ายที่โรงพยาบาลพึงได้จากการให้บริการรักษาพยาบาล การดำเนินการของศูนย์จำหน่ายผู้ป่วย Discharge Center มีวัตถุประสงค์ เพื่อบริหารจัดการระบบการเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์,เพื่อพัฒนาระบบการตรวจสอบข้อมูลการรักษาพยาบาลและเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ ในการติดตามเวชระเบียนผู้ป่วยในหลังจำหน่าย ในระยะแรก ด้วยข้อจำกัด ของสถานที่ และบุคลากร งานเวชระเบียนดำเนินการ ได้ เฉพาะ ผู้ป่วย อายุรกรรม ทั้งหมด มีเพียง 23% เท่านั้น มีผลลัพท์ ดี ซึ่งผู้บริหาร เห็นควรขยายการดำเนินงาน เพิ่มขึ้นเป็น 100%
5. แผนการพัฒนาต่อเนื่อง
· หน่วยเวชระเบียนอิเลคทรอนิกส์ เมื่อต้นเดือน พฤษภาคม 2553 งานเวชระเบียนได้รับอนุมัติให้จัดตั้งหน่วยเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ในพื้นที่ห้องบัตร โดยมุ่งแก้ปัญหาเวชระเบียนหาย เอกสาร ใน แฟ้มเวชระเบียนไม่ครบถ้วน ที่ก่อให้ใบแทนจำนวนมากในระบบ งานเวชระเบียนคิดว่า ใน กระบวน การทำงาน ด้วยปริมาณที่มากเกินไปในระยะเวลาที่จำกัด ล้วนส่งผลเสียทั้งสิ้น ไม่ว่าจะเป็น System error หรือ Human error งานเวชระเบียน จึงพยายามที่จะพัฒนา ระบบเวชระเบียนอิเลคทรอนิกส์ โดยเฉพาะในส่วนของ OPD Cardเพื่อลดปัญหาต่าง ๆ เช่น ลดใบแทน ลดระยะเวลารอคอย ลดกระบวนการ ลดขั้นตอน ฯลฯ ที่ต้องอาศัยความพร้อมในหลาย ๆ ด้าน ทั้ง Hardware, Software และ People wareรวมถึง ความพร้อมใช้งานของผู้รับผลงาน
การพัฒนาระบบสารสนเทศ งานเวชระเบียนในยุคปัจจุบัน จำเป็นต้องพัฒนาตนเองในเรื่องของการ ใช้เทคโนโลยีสารสนเทศ เริ่มจากการตรวจสอบสิทธิการรักษาพยาบาลจากWebsite ร่วมกับการใช้ บัตรประชาชนยืนยันตัวบุคคล ซึ่งได้ดำเนินการมาตั้งแต่วันที่ 1มกราคม 2551 ในยุคต่อมาพัฒนา ในเรื่องของการเผยแพร่ข้อมูลข่าวสารโดยเฉพาะขั้นตอนการรับบริการ ที่เดิมใช้ป้ายประชาสัมพันธ์ ที่เป็นปัญหาพอสมควร โดยที่งานเวชระเบียนได้นำระบบ Television Presentation มาใช้เผยแพร่ข้อมูลข่าวสารในสถานพยาบาลบริเวณหน้าห้องบัตร และต่อมาได้ดำเนินการในเรื่องของการสื่อสาร สู่ภายนอกสถานพยาบาลWebsite งานเวชระเบียน รพ.ราชบุรี ที่สามารถสืบค้นจากช่องค้นหาของ Google และมี อื่น ๆ อีกมากมายที่ต้องพัฒนาอย่างต่อเนื่อง เช่น ลงทะเบียนผู้ป่วยนอกออนไลน์ ,ขอสำเนาเวชระเบียนออนไลน์, ติ-ชมออนไลน์, แบบสำรวจความพึงพอใจงานเวชระเบียน รพ.ราชบุรี, ศูนย์จองห้องพิเศษ ฯลฯ
